Errores y catástrofes: del aire y mar a los hospitales
Los errores médicos rara vez son cuestiones de mala intención o simple descuido, sino que, como en la aviación, los errores en salud suelen ser consecuencia de sistemas frágiles que permiten que los fallos individuales pasen inadvertidos hasta ser demasiado tarde
En la historia hemos atestiguado tragedias en el transporte que han conmocionado al mundo, como el desastre aéreo de Tenerife en los años 70, la colisión entre un helicóptero militar y un avión de pasajeros apenas este año y el reciente choque del Buque Escuela Cuauhtémoc contra el puente de Brooklyn. Si bien son distintos en su naturaleza, tienen una raíz común, pues no son simplemente producto de la impericia o imprudencia de un individuo, sino el resultado de multitud de factores interconectados, como son errores humanos, fallos en la comunicación, problemas técnicos y deficiencias organizacionales que convergen en un punto trágico de quiebre. Estos patrones adversos, desafortunadamente, se repiten día con día en el mundo de la atención médica.
Los errores médicos rara vez son cuestiones de mala intención o simple descuido, sino que, como en la aviación, los errores en salud suelen ser consecuencia de sistemas frágiles que permiten que los fallos individuales pasen inadvertidos hasta ser demasiado tarde. Este fenómeno, estudiado y conocido como el modelo del “queso suizo”, ilustra como cada capa de defensa en un sistema (ya sea un hospital o una torre de control aéreo) tiene agujeros y cuando estos se alinean, el error atraviesa todas las barreras y causa daño.
El desastre de Tenerife sucedió cuando el capitán de KLM inició el despegue sin tener autorización clara, creyendo que tenía luz verde. Se sumaron las condiciones meteorológicas adversas, comunicación ambigua y la presión alta por cumplir horarios. Es decir, no fue un único error sino una cadena de fallos que no fueron detenidos. En el ámbito hospitalario, suceden cosas similares cuando una orden médica mal comunicada no se verifica y un paciente recibe un medicamento contraindicado, por citar un ejemplo. La falta de comunicación efectiva entre los miembros del equipo de salud sigue siendo una causa común de eventos adversos
La colisión a inicios de este año entre un avión de pasajeros y un helicóptero militar se atribuye a una mala coordinación entre controladores aéreos y operadores, sumado a una sobrecarga laboral del personal y fallos en la gestión del tráfico aéreo. En un hospital, esto es comparable con el desorden y falta de coordinación entre equipos de atención médica, como cuando los resultados de laboratorio no se comunican a tiempo a los equipos quirúrgicos o cuando distintos especialistas actúan sin compartir una visión común del caso del paciente. El problema, tanto en el aire como en la salud, no es solamente quién comete el error, sino cómo es que el sistema permite que ese error se perpetúe.
Por otro lado, el choque del Buque Cuauhtémoc se investiga como resultado de fallas técnicas en el sistema de propulsión, agravado por factores climáticos y errores de coordinación entre remolcadores. Esto guarda relación con errores médicos causados por fallas tecnológicas, como los ventiladores que no funcionan, apagones de sistema informático, alarmas que no suenan o dispositivos sin mantenimiento adecuado. En ambos casos, la dependencia en la tecnología requiere no solamente su uso correcto, sino tener planes de emergencia y contingencia robustos en caso de fallos.
Lo que une a estas tragedias y los errores en atención médica, es la importancia de ver más allá de los individuos y reconocer que hay fallas sistémicas. Por ello, la aviación, tras varios accidentes, adoptó herramientas como listas de verificación, dobles revisiones, simuladores de crisis y cultura organizacional centrada en la seguridad. Basados en lo anterior, la medicina y disciplinas relacionadas deben caminar por ese mismo sendero, promoviendo la disminución de riesgos, estandarización de protocolos y reportes de incidentes, con reconocimiento de errores en afán de minimizarlos al máximo.
No hay tragedias sin contexto. En salud, al igual que en el aire o en el mar, los errores mortales rara vez son fruto de un único acto de negligencia, sino que son el síntoma de sistemas que necesitan rediseñarse para anticipar el fallo humano, con el objetivo de prevenir situaciones que puedan dañar personas e incluso cobrar vidas. Menester atender esta situación, en pro de la seguridad del paciente. Es tiempo.
Médico Patólogo Clínico. Especialista en Medicina de Laboratorio y Medicina Transfusional, profesor universitario y promotor de la donación voluntaria de sangre.
RAA
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