Prever un seguro de gastos médicos

Un seguro de gastos médicos sirve “para que no se enferme tu cartera y la cartera de tu familia”, señala Adolfo Vargas, académico de administración médica y desarrollo empresarial de la Universidad Panamericana.
Por ello, saber diferenciar el tipo de seguro, el costo, el alcance de éste ayudará a garantizar que tengamos los recursos económicos suficientes para recuperar la salud, estima el asesor en seguros y finanzas personales.
Escoger por el precio, no es lo más aconsejable, sino por las protecciones que ofrecen, estima Vargas.
Abraham Vergara, académico del departamento de estudios empresariales de la Universidad Iberoamericana (DF), recomienda destinar el 10% del salario anual para pagar una prima de seguro que mantenga a salvo la economía personal.
Aunque las primas se pueden pagar semestral, trimestral e incluso mensualmente, el experto en finanzas recomienda pagarlas anualmente porque eso permite acceder a coberturas más amplias y porque así solo se paga el costo neto de la prima y no el costo de financiamiento.

¿De salud o de gastos médicos mayores?
Si tienes apendicitis y necesitas cirugía, se trata de un gasto que cubriría un seguro de gastos médicos mayores, pero si tienes dolor en el pecho y necesitas una consulta con un cardiólogo, eso lo cubriría un seguro de salud.
Los seguros de salud actúan en el ámbito de la prevención.
“Con un seguro de gastos médicos menores, por llamarle de algún modo, puedes ir a consulta con un especialista, por ejemplo, un cardiólogo y en lugar de pagar los mil 500 pesos que cuesta la consulta normalmente, pagas 500, esto se conoce como copago”, describe.
De acuerdo con la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef), dependiendo del plan que se contrate, estos seguros pueden incluir no solo consultas, sino también estudios de laboratorio y medicamentos.
También se pueden contratar pólizas que contemplen atención oftalmológica y odontológica, por ejemplo.
Por otro lado, para cubrir gastos de un accidente o una emergencia médica lo requerido es un seguro de gastos médicos mayores. En este tipo de seguro, señala la Condusef, se determina una suma asegurada, que es la cantidad máxima que pagará la aseguradora por cada siniestro (emergencia o intervención médica) que se presente.
Los seguros de gastos médicos mayores suelen cubrir, dependiendo del plan: honorarios médicos, intervenciones quirúrgicas, gastos hospitalarios, terapias de rehabilitación, radioterapia y quimioterapia y cirugía reconstructiva si es médicamente necesaria.

Las letras chiquitas
Antes de contratar un seguro de salud o uno de gastos médicos mayores, dice Vergara, debe quedarnos bien claro lo que cubre el seguro y las restricciones o gastos no cubiertos.
“Tenemos que leer la póliza completita para saber qué riesgos cubre el seguro, la lista de enfermedades cubiertas, qué atención se nos puede brindar, en qué hospitales, es muy importante no basarnos solamente en el precio porque un precio reducido seguramente se traduce en una cobertura reducida”, advierte.
Algunos planes de seguros de salud, por ejemplo, cubren un número determinado de consultas y estudios al año y si esa cantidad se sobrepasa, el usuario debe pagar los adicionales; también hay planes que cubren el costo total de los medicamentos en farmacias afiliadas pero hay otros que no los incluyen.
En cuanto a los seguros de gastos médicos mayores, hay enfermedades y tratamientos que la mayoría de las aseguradoras no cubren como cirugías estéticas, tratamientos o estudios psiquiátricos, padecimientos congénitos, homeopatía y accidentes o enfermedades por consumo de drogas.
También hay enfermedades para las que se establecen tiempos de espera, es decir, no son cubiertas por las aseguradoras desde el momento en que se contrata el seguro.
“No cubren de manera inmediata algunas enfermedades como VIH o cáncer, si ya fuiste diagnosticado con una enfermedad como éstas y contratas un seguro, no te va a cubrir los gastos hasta pasados cuatro o cinco años dependiendo de la aseguradora, mientras tanto los gastos de la enfermedad correrían por tu cuenta”, advierte Vergara.
En el caso de la atención al embarazo y el parto las aseguradoras también establecen un tiempo de espera, por lo que el especialista recomienda contratar el seguro por lo menos un año antes del embarazo, para tener garantizada la atención durante la gestación, en el parto y después del parto.

Aún cubiertos, hay que pagar 
El hecho de que pagues una prima de seguro no significa que en caso de requerir atención hospitalaria no vas a pagar nada, porque todos los seguros contemplan un deducible y un coaseguro que siempre corren por cuenta del usuario.
“El contratante debe tener muy claro cuánto es lo que tiene que pagar él en caso de siniestro. Eso está establecido en la póliza y es uno de los puntos más importantes, porque si te someten a una cirugía, por ejemplo, la aseguradora va a pagar la mayor parte pero tú también tienes que pagar un deducible y un coaseguro”, explica Vergara.
La Condusef define el deducible como una cantidad fija que debes cubrir antes de que la aseguradora comience a pagarte algún beneficio y el coaseguro es un porcentaje que debes pagar del costo total del siniestro.
En un ejemplo práctico, Condusef explica que si una cirugía tiene un costo de 150 mil pesos y en la póliza está establecido un deducible de 15 mil pesos y un coaseguro del 10%, entonces el usuario tendría que pagar los 15 mil pesos del deducible y restarlo al costo total de la cirugía para obtener el coaseguro (13 mil 500 pesos).
Así, el usuario tendría que pagar 28 mil 500 pesos y la aseguradora 121 mil 500 pesos.
Por esta razón, Vargas subraya la necesidad de tener un ahorro destinado para pagar lo que te correspondería en caso de necesitar atención hospitalaria, ese monto debe incluir el deducible de tu seguro más el monto máximo del coaseguro establecido en la póliza.

Cuándo contratar
Por contradictorio que parezca, un seguro de gastos médicos debe contratarse cuando la persona es joven y está sana, dice Adolfo Vargas, académico de la Universidad Panamericana.
“No es lo mismo que contrates un seguro a los 24 y sin enfermedades a que lo contrates a los 45 y con diabetes porque además de ser más caro, no te va a cubrir las enfermedades preexistentes”, explica.
Además de asegurarte de que podrás recuperar la salud en caso de enfermedades o accidentes a los que todos estamos expuestos, la ventaja de contratar un seguro de este tipo a temprana edad es que te permite generar “antigüedad”.
“Conforme pasan los años vas generando un historial. Cuando eres joven tienes poco riesgo de enfermarte pero ese riesgo aumenta con los años, entonces si ya tienes cierta antigüedad, para cuando lleguen las enfermedades crónicas tú ya pasaste los tiempos de espera y la aseguradora te va a cubrir las enfermedades más caras”, detalla.
Vargas subraya que aunque algunas empresas otorgan como prestación a sus empleados un seguro de gastos médicos mayores, muchas veces el usuario no tiene claro cuál es la suma asegurada de su póliza.
“Normalmente las pólizas de prestación tienen límites por ahí de 1 millón o 2 millones de pesos y aunque parece mucho, hay casos de personas que requieren alguna cirugía que se complica o un tratamiento muy caro, rebasan ese límite y después tienen que vender el carro, pedir prestado y ahí empiezan las tragedias económicas”, advierte.
La recomendación del especialista es considerar tener una póliza individual con una cobertura más amplia porque además “las prestaciones son prestadas”. Es decir, en caso de que la relación laboral termine, el ex empleado podría tener 30 o 40 años y alguna enfermedad crónica que tenga que solventar solo.

Antes de contratar
Valora algunos consejos que te ofrecen la Condusef y las aseguradoras:
Consulta a un agente con cédula vigente de la Comisión Nacional de Seguros y Finanzas (CNSF).
Valora la compañía.

Verifica:
Experiencia y prestigio.
Que esté legalmente establecida.
Que sea reconocida por la CNSF.
Que te garanticen renovación vitalicia. Algunos renuevan sus seguros sólo hasta cierta edad.
Cuáles son los padecimientos con periodos de espera y exclusiones (Embarazo o enfermedades preexistentes).
El precio no es lo más importante. Verifica los servicios que te ofrecen, la atención y la cobertura.
Considera los beneficios fiscales. Los seguros de gastos médicos son deducibles de impuestos.