Lo afirmo de manera contundente: la resistencia a los antimicrobianos representa hoy una de las mayores amenazas para la salud pública. Cada antibiótico prescrito sin indicación, cada tratamiento innecesariamente amplio y cada decisión que ignora la mejor evidencia disponible, favorecen la aparición de microorganismos resistentes, incrementan el riesgo de infecciones por oportunistas, prolongan la estancia hospitalaria y limitan las opciones terapéuticas a futuro.
Sin embargo (y paradójicamente) el problema no parece ser ya la falta de conocimiento, pues nunca habíamos entendido tan bien cómo utilizar racionalmente los antimicrobianos y, sin embargo, seguimos utilizándolos mal.
Cada año a nivel mundial se actualizan guías clínicas, aparecen nuevos artículos, ensayos clínicos, metaanálisis y se fortalecen programas como los PROA (Programas de Optimización de uso de Antimicrobianos). Los hospitales incorporan infectólogos, expertos en farmacia y microbiólogos para apoyar decisiones cada vez más complejas. Me atrevo a decirlo: nunca la medicina había dispuesto de tanta evidencia para cuidar mejor a los pacientes.
Pero, con todo lo anterior, en los hospitales e instituciones de salud sigue escuchándose una frase inquietantemente familiar: ”Yo seguiré dando lo mismo y a mí nadie tiene porque decirme lo que voy a prescribir”
Por ello, sospecho que quizá llevamos décadas intentando resolver el problema equivocado. Suponemos que el obstáculo principal es producir más conocimiento, cuando tal vez la verdadera dificultad sea lograr que quien tiene la autoridad para decidir, permita que ese conocimiento participe realmente en la decisión. Y es ahí donde la discusión deja de ser científica y comienza a ser profundamente humana.
Una breve película de todos los días: el laboratorio interpreta un cultivo, el microbiólogo identifica el mecanismo de resistencia, el farmacéutico clínico advierte una interacción y el infectólogo recomienda desescalar el tratamiento. Sin embargo, la decisión final sigue descansando en el médico tratante. Y es precisamente ahí donde puede ocurrir algo tan silencioso como trascendente: el médico conserva la autoridad para decidir, pero la decisión presupone un conocimiento que no posee y cuando quien sí lo posee intenta incorporarlo al proceso de decisión, el médico deliberadamente decide ignorarlo.
No se reprocha en absoluto que un médico no conozca toda la microbiología, la farmacología o la biología molecular. Conocerlo todo sería imposible y por ello la medicina moderna dejó hace mucho de ser una profesión ejercida desde el conocimiento individual, para depender hoy del conocimiento distribuido entre múltiples especialistas. Lo preocupante no es desconocer algo, lo preocupante es rechazar el conocimiento disponible cuando éste puede cambiar el destino de un paciente.
Para esta conducta “peculiar”, recurrimos frecuentemente a explicaciones conocidas: exceso de confianza, sesgos cognitivos, presión jerárquica, fatiga, cultura organizacional o resistencia al cambio. Todas ellas ayudan a comprender por qué los seres humanos tomamos malas decisiones, pero, algo importante: comprender nunca ha sido equivalente a justificar.
Explíquele al paciente que desarrolló una infección por un agresivo microorganismo oportunista, que la letanía de antibióticos que provocaron esa condición se indicaron porque “siempre se ha hecho así” o explíquele a la familia del paciente complicado que el laboratorio advirtió el problema, que el PROA hizo una recomendación fundamentada y que, aun así, el tratamiento no cambió. La explicación seguro sería psicológicamente interesante, pero difícilmente sería éticamente suficiente.
Es menester señalar que las explicaciones sobre el comportamiento humano son indispensables para mejorar los sistemas, pero no sustituyen la obligación de que cada decisión clínica pueda defenderse, técnica y éticamente frente al paciente que asumirá sus consecuencias. Tal vez ahí reside uno de los mayores desafíos de la medicina contemporánea, pues durante siglos era razonable pensar que el médico concentraba prácticamente todo el conocimiento necesario para decidir. Hoy ya no es así. La autoridad clínica continúa descansando, y con razón, en el médico tratante, pero en cambio, el conocimiento se encuentra distribuido entre profesionales con competencias cada vez más específicas. El verdadero profesionalismo consiste precisamente en integrar ese conocimiento antes de decidir. Porque, una profesión no se distingue únicamente por generar o utilizar conocimiento, sino que se distingue porque acepta ser corregida por el mejor conocimiento disponible.
Esta conducta médica ¿Es soberbia? ¿Es exceso de confianza? ¿Son sesgos cognitivos? Probablemente la respuesta sea distinta en cada caso. Pero cualquiera que sea el nombre, el resultado es el mismo cuando el mejor conocimiento disponible queda excluido de la decisión clínica: se incrementa el riesgo y se afecta a los pacientes, y ninguna guía, ningún algoritmo y ninguna acreditación podrán resolver ese problema por sí solos, porque el conocimiento, por extraordinario que sea, nunca salvará a un paciente si quien tiene la autoridad para decidir no está dispuesto a dejarse corregir por él.
Estimados médicos: el conocimiento por sí solo no salva pacientes. Las decisiones sobre cuándo y cómo utilizarlo, sí.
- Médico Patólogo Clínico. Especialista en Medicina de Laboratorio y Medicina Transfusional, profesor universitario y promotor de la donación voluntaria de sangre.
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